Nama Lengkap Adik Peserta Sanlat MQ
Tahun Lahir Adik Peserta
Email Ayah/Bunda
Berat Badan Adik Peserta (Kg)
Tinggi Badan Adik Peserta (cm)
Jenis Kelamin Adik Peserta
Ikhwan
Akhwat
Status Adik Peserta
Anak Pertama
Anak Tengah
Anak Bungsu
Anak Tunggal
Alamat Tempat Tinggal Adik Peserta
Provinsi
Kota/Kabupaten
Asal Sekolah Adik Peserta - Kota
Kelas Berapa Adik Calon Peserta Sekarang?
1 SD
2 SD
3 SD
Apakah ananda memiliki riwayat penyakit tertentu? Jika iya, mohon dijelaskan. (opsional)
Apakah ananda memiliki alergi terhadap makanan, minuman, atau obat tertentu? (opsional)
Apakah ananda sedang menjalani pengobatan rutin? Jika iya, silakan tuliskan jenis obat dan waktu konsumsinya. (opsional)
Apakah ananda pernah menginap tanpa bersama Ayah dan Bunda?
Ya
Belum Pernah
Jika jawabannya “pernah”, silakan diceritakan di sini (opsional)
Adakah keterbasan fisik yang perlu diperhatikan selama kegiatan fisik atau luar ruangan ? Jika ya, tolong sebutkan (opsional)
Apakah ananda pernah mengalami kesulitan dalam bergaul atau pernah terlibat konflik dengan teman (baik verbal atau fisik) ?
Tidak pernah
Pernah (harap ceritakan secara singkat agar kami bisa lebih memahami)
Bagaimana cara ananda biasanya mengekspresikan perasaannya saat merasa marah, kecewa atau tidak setuju ?
Diam
Menangis
Berbicara langsung
Membentak
Memukul
Pergi jauh
Bagaimana respon ananda ketika diberi aturan atau ditegur oleh orang dewasa yang bukan orangtuanya ?
Diam
Menurut
Membantah
Menangis
Menjauh
Apakah ananda sudah paham dan bisa menjaga privasi tubuhnya sendiri serta menghargai privasi tubuh orang lain ?
Sudah
Belum sepenuhnya
Apakah ananda pernah menunjukkan perilaku tertentu, seperti menyentuh teman secara berlebihan, bercanda fisik (misalnya mendorong, menarik, atau memeluk tanpa izin), atau berkata kurang pantas kepada teman?
Tidak pernah
Pernah (jika ya, mohon berikan penjelasan singkat agar kami bisa memberi yang sesuai)
Jika jawabannya “pernah”, silakan diceritakan di sini (opsional)
Jika ananda menghadapi situasi tidak nyaman, apakah ia biasanya mampu menyampaikan perasaannya kepada orang dewasa (orang tua, kakak fasilitator, guru) ?
Ya, anak bisa menyampaikan
Kadang-kadang perlu dipancing bicara terlebih dahulu
Cenderung diam, memendam dan tidak bercerita
Apakah ananda pernah kedapatan merokok sebelumnya?
Tidak pernah
Ya pernah
Apakah ananda kecanduan merokok?
Ya
Tidak
Apakah ananda suka membaca buku?
Ya
Tidak
Nama lengkap Ayah
Nomor handphone (WhatsApp) Ayah
Pekerjaan Ayah saat ini
Instansi pekerjaan Ayah saat ini
Nama lengkap Bunda
Nomor handphone/WhatsApp Bunda
Pekerjaan Bunda saat ini
Instansi pekerjaan Bunda saat ini
Dari manakah Bunda/ Ayah mendapatkan informasi tentang Sanlat MQ Ramadhan 1447 H ini?
Broadcast/ status WhatsApp
Facebook DT Insani
Instagram DT Insani
Youtube DT Insani
Tiktok DT Insani
Kajian Daarut Tauhiid
Teman
Flyer Sanlat MQ Liburan Juli
Lainnya
Terima kasih atas kepercayaan Ayah dan Bunda untuk mengikutsertakan ananda tercinta dalam kegiatan ini. Jawaban yang Ayah dan Bunda berikan akan kami jaga kerahasiaannya. Dengan mengisi formulir ini, berarti kami (Ayah dan Bunda) setuju untuk mendaftarkan ananda (putra/putri) pada kegiatan Sanlat MQ Ramadhan 1447 H serta setuju untuk tidak membekali ananda dengan gawai (HP, smart watch) atau alat komunikasi dalam bentuk apa pun.
Ya
🔎 Dimana?
🎪Kawasan Pondok Pesantren
Daarut Tauhiid Bandung
📆 Kapan?
14-16 Maret 2026
🎁 Spesial:
✨Marifatullah for Kids & Teens
✨Training for True and Lasting Success
✨Living the 7 Loves of Taqwa
✨Growing into a Mercy for All (Rahmatan Lil Alamin)
Biaya administrasi pendaftaran tercantum dalam 3 digit terakhir nominal pembayaran, mohon dihalalkan untuk memudahkan proses pengecekan pembayaran.
1250000
